アトピー性皮膚炎とは
アトピー性皮膚炎とは、皮膚バリア機能低下に伴う乾燥やアレルギー性の炎症、痒みが関与し、多くが増悪・寛解を繰り返す病気です。
その他、遺伝的な体質や様々な環境因子、精神神経的な要素なども関与します。
患者の多くは、"アトピー素因”"もちます。アトピー素因とは、気管支ぜんそくやアレルギー性鼻炎、アレルギー性結膜炎、アトピー性皮膚炎のうちいずれか、または複数を自分自身や家族がもっていることです。
病態
アトピー性皮膚炎は、主に体の最外層にある角層や表皮の異常に伴う皮膚の過敏や免疫・アレルギー学的関与による炎症や痒みが関与しています。
これらに生活環境やストレスなどが悪化因子となり病像を形成しています。
1. 角層の異常
アトピー性皮膚炎では角質細胞間脂質の主成分の一つであるセラミド含有率の低下により水分の保持能力が低いとされています。さらに、フィラグリン遺伝子という皮膚のバリア機能に重要な遺伝子に変異 (アトピー性皮膚炎では約3割に変異あり)があることがわかっています。
2. 表皮の異常
表皮細胞の間にはタイトジャンクションと呼ばれる細胞間接着構造がありアトピー性皮膚炎ではその形成異常が認められ、皮膚が乾燥しやすい状態になっています。
また、皮膚バリア機能が低下しダニやほこりなどの抗原（アレルゲン）の皮膚への侵入を容易にすることで、アレルギー性の炎症を生じます。
3. かゆみ
アトピー性皮膚炎の病変部からは、様々な痒みを生じる物質が放出され、痒みが誘発されます。
また、乾燥や炎症に伴い痒みに関与する知覚神経が皮膚表面近くにまで伸びることで、感覚過敏が生じています。
症状
皮膚の乾燥と左右対称性の分布を示す湿疹病変があり、年齢により症状の出やすい場所が異なります。
皮膚症状は、赤い斑や軽い盛り上がり、ジクジクした赤い斑、かさぶたなどの急性病変や、ごわごわした皮膚やしこりなどの慢性病変が混在しています。
その他、頸部のさざ波様の色素沈着やヘルトゲ徴候という眉毛外側1/3が薄くなった状態、皮膚をこすると白くなる、など特徴的な症状があります。
好発部位
| 乳児期 | 頭、顔にはじまりしばしば体や四肢に下降 |
|---|---|
| 幼小児期 | 頸部、四肢屈曲部 |
| 思春期・成人期 | 半身（顔、頸、胸、背）に症状が強い傾向 |
合併症
眼症状（白内障、網膜剝離など）や水いぼ、とびひ、ヘルペスウイルス感染症などがあります。
検査
アレルギー検査などの血液検査を行います。
アトピー性皮膚炎の病気の勢いを見る検査もあります。
診断について
- 瘙痒
- 特徴的皮疹と分布
- 慢性・反復性経過
という診断基準があります。
臨床経過
乳児期あるいは幼児期から発症し、小児期に治るか、あるいは治ることなく再発を繰り返しながら成人まで症状が継続する場合があります。また、一旦落ち着いていた症状が成人になり様々な生活環境の変化やストレスなどで再燃することもしばしば経験します。
治療
治療の最終目標（ゴール）は、症状がないか、あっても軽微で、日常生活に支障がなく、薬物療法もあまり必要としない状態に到達し、それを維持することです。
また、このレベルに到達しない場合でも、症状が軽微ないし軽度で、日常生活に支障をきたすような急な悪化がおこらない状態を維持することを目標としています。
治療は
の3点が基本になります。
外用療法
1. ステロイド
皮膚症状の重症度や皮膚症状の出ている部位(体や顔、四肢など)に合わせて適切な強さを選択し、病変の性状（乾いているか、ジクジクしているかなど）により、軟膏やクリーム、ローションなどを使い分けます。使い方によっては、皮膚が薄くなったり、血管が拡張したり、ニキビが出やすくなったりしますので、指導通りに塗っていただくことが大切です。
2. タクロリムス
免疫を抑制する薬剤で、体や手足にも有効ですが、特に顔や頸部に対して有効性が高い薬剤です。使用開始して数日間程ほてったり、ヒリヒリしたりすることがありますが、徐々に落ち着いていきます。
3. デルゴシチニブ
ヤヌスキナーゼ（JAK）ファミリーを全て阻害することで、皮膚のバリア機能を改善し、痒みや炎症を抑制する薬剤です。ステロイドやタクロリムス外用薬などで副作用を生じた患者にも有効です。
4. モイゼルト
本邦初の外用ホスホジエステラーゼ（PDE）4阻害薬で、最も新しい外用薬です。炎症の元となる炎症性サイトカインの放出には、免疫細胞内のcAMPが関与していることが知られています。cAMP濃度が低い場合は、炎症性サイトカインの産生が促進し、炎症が強くなります。PDE4は多くの免疫細胞に存在し、cAMPを特異的に分解する働きがあります。アトピー性皮膚炎ではPDE4活性が高値のため、cAMPの分解がすすんでいます。そのため、炎症性サイトカインの産生が亢進し、炎症が加速しています。モイゼルトは、PDE4を阻害することでcAMPが増加し、アトピー性皮膚炎の炎症や痒みの改善が可能となります。ステロイドやタクロリムス外用薬などで副作用を生じた患者にも有効です。
内服療法
1. 抗ヒスタミン薬
痒みの改善効果があり、主に眠気の少ない第二世代抗ヒスタミン薬を用います。痒いときのみ内服する間欠投与と、痒みの有無にかかわらず内服する連続投与がありますが、連続投与の方が痒み軽減の程度や痒みの再発抑制率も大きいことがわかっています。
2. シクロスポリン
免疫を抑制する薬で、使用中は腎障害や高血圧、感染症などに注意し定期的に薬剤の血中濃度を測定する必要があります。長期間の内服が必要な場合は、12週間の投与後に2週間以上の休薬期間をはさむ必要があります。（当院では行っておりません）
紫外線療法（ナローバンドUVB療法）
紫外線治療は太陽光に含まれるUVA、UVB、UVC の各波長の紫外線のうち、皮膚治療に有効性が確認された中波紫外線の領域に含まれる非常に幅の狭い波長域を持った紫外線を照射して治療する方法です。
311～312nm Narrow band UVB（NBUVB）や308nm エキシマライトがあり、当院ではエキシマライトを使用した治療を行っています。1回/1～2週の頻度で行います。
生物学的治療
当院は生物学的製剤の承認施設ではないため導入を希望される方は基幹病院へご紹介しております。
1. デュピルマブ（ヒト型抗ヒトIL-4/13受容体モノクローナル抗体）（皮下注射）
アトピー性皮膚炎の病態の中心であるアレルギー炎症に関与するIL-4とIL-13の働きを抑えることで、アトピー性皮膚炎のかゆみや炎症を改善します。
本薬剤は2週間間隔で皮下注射を行いますが、自分で皮下注射が可能な場合は、自己注射を行うことも可能です。
アトピー性皮膚炎治療薬「デュピクセント®（デュピルマブ）」
「デュピクセント®」（デュピルマブ）の効果について
アトピー性皮膚炎の皮疹やかゆみの原因をブロックする注射薬です。
今までの治療で十分な効果が得られなかった中等症以上のアトピー性皮膚炎の患者様に対して、高い改善効果と安全性を示しており、これまでにない優れたアトピー性皮膚炎治療薬であると考えられます。生物学的製剤の特徴として、薬剤費が高く高額な患者負担となりますが、様々な助成制度が用意されています。
適応患者について
ステロイド外用剤・プロトピック軟膏などの抗炎症外用剤を一定期間投与しても十分な効果が得られない15歳以上のアトピー性皮膚炎の方
- デュピクセントを投与開始後も、原則として外用剤は継続して頂きます。
- デュピクセントはいわゆる「脱ステロイド」のための薬剤ではありません。
2. バリシチニブ（ヤヌスキナーゼ阻害薬：JAK阻害薬）（内服）
ヤヌスキナーゼ(JAK)ファミリーのうちJAK1とJAK2活性を選択的に阻害することで、アトピー性皮膚炎の症状の改善をもたらす薬剤です。特に、痒みの改善効果が早期に見られるのが特徴です。
しかし、JAK阻害作用により免疫反応が抑制されるため、感染症含め投与前に検査が必要です。
3. リンヴォック（ヤヌスキナーゼ阻害薬：JAK阻害薬）（内服）
ヤヌスキナーゼ（JAK）ファミリーのうちJAK1を選択的に阻害することで、アトピー性皮膚炎の症状の改善をもたらす薬剤です。特に、痒みの改善効果が早期に見られるのが特徴です。しかし、JAK阻害作用により免疫反応が抑制されるため、感染症含め投与前に検査が必要です。
4. ミチーガ®（ネモリズマブ）（皮下注射）
「ミチーガ®」（ネモリズマブ）の効果について
アトピー性皮膚炎のかゆみの中心であるインターロイキン31をブロックする注射薬です。
今までの治療で十分な効果が得られなかった中等症以上のアトピー性皮膚炎の患者様に対して、高い改善効果と安全性を示しており、これまでにない優れたアトピー性皮膚炎治療薬であると考えられます。生物学的製剤の特徴として、薬剤費が高く高額な患者負担となりますが、様々な助成制度が用意されています。
適応患者について
ステロイド外用剤・タクロリムス軟膏などの抗炎症外用剤や抗ヒスタミン薬を一定期間投与しても十分な効果が得られない13歳以上のアトピー性皮膚炎の方
- ミチーガ®を投与開始後も、原則として外用剤は継続して頂きます。
- ミチーガ®はいわゆる「脱ステロイド」のための薬剤ではありません。
スキンケア
1. 保湿（外用）
人工皮脂膜の役割を果たすワセリンなどのエモリエント製剤と、ヒューメクタントを含むヘパリン類似物質や尿素などのモイスチャライザー製剤があり、これらを入浴直後に外用することが最も効果的です。
2. 入浴と洗浄
皮膚を清潔に保つことは、皮膚の生理的機能を維持するために重要です。お風呂は42℃以上で痒みが誘発されること、36～40℃が皮膚バリア機能回復の適切な温度であることから、おおむね38～40℃が良いとされています。石鹸・洗浄剤は使用して構いませんが、洗い方は界面活性剤が少ない固形石鹸を泡立てて手で洗うようし、ナイロンタオルなどを用いて過度に摩擦を加えないことが大切です。
悪化因子の検索と対策
悪化因子は、不規則な生活や食物・環境アレルゲン、ストレス、入浴時の洗浄方法など様々です。
悪化因子として考えられる食物・環境アレルゲンに関しては血液検査などを行い、対策を検討します。
最後に
アトピー性皮膚炎は小児例では自然に寛解する場合もありますが、多くの患者では強い痒みのため、生活の質（QOL）が非常に低下しています。
近年では、症状を寛解に導くだけでなく、その寛解を維持できる薬剤も登場してきているため、一度ご相談ください。
